Voornaam van de opdrachtgever *

Achternaam van de opdrachtgever *

Mobiel telefoonnummer (wij sturen een Tikkie/Betaalverzoek naar dit nummer voor de betaling):

E-mail: *

Wat voor soort boeket bloemen wilt u bestellen? *

Voor welke prijs wilt u een boeket bloemen bestellen? (Minimaal € 18,50 exclusief bezorgkosten: voor Arnhem, Velp, Westervoort en Duiven is dit € 5,75) *

Datum van bezorging:

Welke kleur wilt u de bloemen hebben? Maak een keuze: RoodPaarsGeelOranjeRozeWitVrije keuze door Janfleur Bloemist

Wel of geen kaartje? Ik wil geen kaartje toevoegenIk wil een betaald themakaartje (meerprijs € 1)

Voornaam ontvanger:

Achternaam ontvanger:

Bezorgadres ontvanger:

Postcode + Woonplaats ontvanger:

Telefoonnummer ontvanger:

Ik ga akkoord met deze bestelling en met de kosten hiervan.

Overige opmerkingen/Tekst voor op het kaartje: